Selenia Geónimo

EUTANASIA

La palabra «eutanasia», puesta en circulación por el filósofo F. Bacon, etimológicamente significa «buena muerte», en el sentido de muerte apacible y sin dolores.

La eutanasia podemos clasificarla en 3 tipos:

a) En atención a la voluntad del paciente:

1.Voluntaria: cuando se realiza por petición del enfermo. 2.No voluntaria: cuando la persona no puede emitir su voluntad, en virtud de que es incompetente para tomar decisiones con respecto a su salud, un ejemplo seria que el paciente se encuentre permanente en estado de inconsciencia (coma permanente e irreversible), o por padecer de trastornos mentales o ser menor de edad pero muy pequeño.

b) La forma de conducta que la produce:

1.Activa (por acción): cuando la muerte se produce por una acción del sujeto activo. 2.Pasiva (por omisión): cuando se opta o se renuncia a prolongar la vida del paciente, suspendiendo la atención terapéutica por ser ya innecesaria, en cuanto a la afectación principal o a otra enfermedad que surja paralela a la principal.

c) En cuanto a la intención del activo:

1.Directa: cuando se le suministra al enfermo, de manera deliberada, una sobredosis de medicamento para causarle la muerte. 2.Indirecta: cuando se le administra al paciente algún medicamento que le mitigue los dolores, pero el medicamento le acelera su muerte.

La ley hoy en día, prohíbe y castiga la privación de la vida ejercida de un médico a un paciente, sin tomar en cuenta las razones de aquellas personas que padecen una enfermedad incurable en fase terminal y que les genera muchas dolencias. Sin importar que la petición del paciente ha sido de manera libre, autónoma y reiterada.

La mayoría de las personas que están en contra de la eutanasia, se justifican diciendo que esa acción va en contra del juramento Hipocrático, específicamente en la parte que dice «Jamás daré a nadie medicamento mortal, por mucho que me soliciten, ni tomaré iniciativa alguna de este tipo». Pero si nos damos cuenta también estamos violando el principio de la bioética la «Autonomía».

El principio de autonomía está involucrado en este debate, ya que consiste en el derecho que tienen las personas a decidir sobre su propio cuerpo incluida la decisión de cómo y cuándo morir. Por lo que si nos damos cuenta al penalizar la eutanasia, estamos incumpliendo con este principio, porque no le estamos dando el derecho al paciente de tomar su decisión.

Cómo sabemos gracias al avance en la tecnología la mayoría de las personas no mueren de una manera brusca o inesperada, si no que por lo general lo hacen en los hospitales o en sus casas. Hoy en día la eutanasia es un delito, si bien es correcto que la mayoría de las personas argumentan que los médicos tiene la obligación de salvaguardar la vida de los seres humanos y por lo tanto no deben aplicar la eutanasia, desde ese punto de vista estoy de acuerdo, los médicos deben velar por la salud y bienestar de sus pacientes, también debemos comprender que la eutanasia no es solo por capricho de los pacientes, si no que esas personas se encuentran pasando por una enfermedad terminal y un momento muy difícil, que los está haciendo sufrir demasiado, cuyo dolor hace que ellos prefieran que su vida termine de una manera digna, ya que en ese punto los medicamentos ya no funcionan para sus dolencias. Además también se debe tomar en cuenta la calidad de vida de esa persona y la de sus familiares, porque generalmente es un desgaste físico y psicológico estar cuidando a una persona enferma.

Link del documento: https://archivos.juridicas.unam.mx/www/bjv/libros/4/1968/22.pdf

El término «bioética» (del griego bios: vida y ethos: ética) fue utilizado por vez primera por el oncólogo estadounidense Van Rensselaer Potter en su libro Bioética: «Un puente hacia el futuro, (1971)», el cual la define como: «El estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales».

La Bioética es la ciencia que se enfoca en promover principios, para que la conducta del ser humano sea la más adecuada con respecto a la vida y la atención de la salud; por lo que se considera como una disciplina:

• Laica: Hace referencia a la búsqueda adecuada de acuerdos racionales entre las personas involucradas, independientemente de la religión de la persona.
• Autónoma: No es influenciado por la política, la religión y la economía.
• Universal: Por lo que es válida para todos, en cualquier lugar del mundo.
• Aplicada: Reflexiona y cuestiona sobre problemas reales, cotidianos y concretos.

La bioética surgió para tratar de dar repuesta a una serie de dilemas que se
presentaron a raíz de los adelantos en biomedicina y ante el
desarrollo de la tecnología aplicada en las ciencias de la vida y de la salud.
Algunos de los casos concretos que sirvieron como detonantes para que la
bioética surgiera fueron:

• El criterio para elegir a los pacientes con insuficiencia renal que podían tener acceso a las máquinas de hemodiálisis.
• La experimentación biomédica en seres humanos (los experimentos de los nazis en la 2ª guerra mundial).
• ¿Cuándo aplicar las maniobras de reanimación cardiopulmonar?
• El uso de los fármacos psicotrópicos.
• El debate sobre la eutanasia.
• La crisis del modelo paternalista en la relación médico-paciente, y el derecho de éste último a la información y a ejercer su autonomía en la toma de decisiones.
• La contaminación ambiental y la devastación ecológica.
• Las guerras nucleares y la preocupación por el futuro de la vida en nuestro planeta.

La Bioética es una ciencia reflexiva, no solo se basa en el cumplimiento de principios o normas, si no en tomar en cuenta los valores de cada persona (los cuales fueron aprendidos a lo largo de las experiencias vividas) ya que dependerá del individuo la realización de actos no bioéticos o inmorales.

La bioética cuenta con 4 principios básicos, los cuales son:

• Autonomía: nos hace referencia a la necesidad de respetar a las personas, tanto en sus acciones como en actitudes. La capacidad y el derecho que poseen las personas para decidir entre las opciones que a su juicio y perspectiva son las mejores, entre las diferentes posibilidades de las que se les haya informado, conforme a sus valores, creencias y planes de vida. Son decisiones respecto a su cuerpo y a su salud, tanto en términos de intervenciones como de investigación. Un ejemplo seria el consentimiento informado en el caso de una intervención médica y el derecho a negarse a dicha intervención o a la participación de una investigación médica.
• Beneficencia: En este principio se considera la necesidad de evaluar las ventajas y las desventajas, los riesgos y los beneficios de los tratamiento propuestos, o de los procedimientos de investigación, con el objeto de maximizar los beneficios y disminuir los riesgos. Tiene una dimensión positiva que implica el deber inquebrantable de llevar a cabo acciones específicas encaminadas a procurar el bienestar de las personas, defender sus derechos, prevenir el daño, eliminar las condiciones que le generan riesgo, malestar y dolor, entre otras.
• No Maleficencia: Las personas no deben infligir daño o hacer mal, este principio obliga a evitar el daño físico, moral, emocional y el perjuicio en la aplicación de procedimientos o de intervenciones.
• Justicia: Es el principio por el cual se pretende que la distribución de los beneficios, los riesgos y los costos en la atención sanitaria o en la investigación, se realicen en forma justa. Es decir, que se distribuyan equitativamente entre todos los grupos de la sociedad, tomando en cuenta la edad, el sexo, el estado económico y cultural, y consideraciones étnicas. También hace referencia que todos los pacientes en situaciones parecidas, deben tratarse de manera similar y con las mismas oportunidades de acceso a las mejores atenciones, métodos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.

Tanto los principios, como las normas existentes en la bioética, sirven para la orientación de una persona (una guía), por lo que su aplicación no puede ser de forma irracional o mecánica, debe ser reflexiva y argumentada, dependiendo de cada circunstancia.

En la actualidad nos hemos acostumbrado a valorar los actos, las acciones y situaciones como ventajosos o desfavorables, correctos o incorrectos, según afecten nuestros intereses, y en algunas circunstancias hay personas que nos parecen extrañas sin sentido, sin embargo la bioética nos ayuda a valorar las otras formas de vida, los diferentes pensamiento de las personas, por más diferentes, extrañas o incomprensibles que nos parezcan.

Artículo: https://fmvz.unam.mx/fmvz/p_estudios/apuntes_bioet/Unidad_1_Bioetica.pdf

El término «bioética» (del griego bios, vida y ethos, ética) fue utilizado por vez primera por el oncólogo estadounidense Van Rensselaer Potter en su libro Bioética: «Un puente hacia el futuro» (1971), el cual la define como: «El estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales».

La Bioética es la ciencia que se enfoca en promover principios, para que la conducta del ser humano sea la más adecuada con respecto a la vida y la atención de la salud; por lo que se considera como una disciplina:

• Laica: lo que hace referencia a la búsqueda adecuada de acuerdos racionales entre las personas involucradas, independientemente de la religión de la persona.
• Autónoma: No es influenciado por la política, la religión y la economía.
• Universal: por lo que es válida para todos, en cualquier lugar del mundo.
• Aplicada: reflexiona y cuestiona sobre problemas reales, cotidianos y concretos.

La bioética surgió para tratar de dar repuesta a una serie de dilemas que se presentaron a raíz de los adelantos en biomedicina y ante el desarrollo de la tecnología aplicada en las ciencias de la vida y de la salud. Algunos de los casos concretos que sirvieron como detonantes para que la bioética surgiera fueron:

• El criterio para elegir a los pacientes con insuficiencia renal que podían tener acceso a las máquinas de hemodiálisis.
• La experimentación biomédica en seres humanos (los experimentos de los nazis en la 2ª guerra mundial).
• ¿Cuándo aplicar las maniobras de reanimación cardiopulmonar?
• El uso de los fármacos psicotrópicos.
• El debate sobre la eutanasia.
• La crisis del modelo paternalista en la relación médico-paciente, y el derecho de éste último a la información y a ejercer su autonomía en la toma de decisiones.
• La contaminación ambiental y la devastación ecológica
• Las guerras nucleares y la preocupación por el futuro de la vida en nuestro planeta.

La Bioética es una ciencia reflexiva, no solo se basa en el cumplimiento de principios o normas, si no en tomar en cuenta los valores de cada persona (los cuales fueron aprendidos a lo largo de las experiencias vividas) ya que dependerá del individuo la realización de actos no bioéticos o inmorales.

La bioética cuenta con 4 principios básicos, los cuales son:

1. Autonomía: nos hace referencia a la necesidad de respetar a las personas, tanto en sus
   acciones como en actitudes. La capacidad y el derecho que poseen las personas para decidir entre las opciones que a su juicio y perspectiva son las mejores, entre las diferentes posibilidades de las que se les haya informado, por lo que conforme a sus valores, creencias y planes de vida ellos tomaran la decisión. Estas son decisiones respecto a su cuerpo y a su salud, tanto en términos de intervenciones como de investigación. Un ejemplo seria el consentimiento informado en el caso de una intervención médica y el derecho a negarse a dicha intervención o a la participación de una investigación.
2. Beneficencia: En este principio se considera la necesidad de evaluar las ventajas y las desventajas, los riesgos y los beneficios de los tratamiento propuestos, o de los procedimientos de investigación, con el objeto de maximizar los beneficios y disminuir los riesgos. Tiene una dimensión positiva que implica el deber inquebrantable de llevar a cabo acciones específicas encaminadas a procurar el bienestar de las personas, defender sus derechos, prevenir el daño, eliminar las condiciones que le generan riesgo, malestar y dolor, entre otras.
3. No Maleficencia: Las personas no deben infligir daño o hacer mal, este principio obliga a evitar el daño físico, moral, emocional y el perjuicio en la aplicación de procedimientos o de intervenciones.
4. Justicia: Es el principio por el cual se pretende que la distribución de los beneficios, los riesgos y los costos en la atención sanitaria o en la investigación, se realicen en forma justa. Es decir, que se distribuyan equitativamente entre todos los grupos de la sociedad, tomando en cuenta la edad, el sexo, el estado económico y cultural, y consideraciones étnicas. También hace referencia que todos los pacientes en situaciones parecidas, deben tratarse de manera similar y con las mismas oportunidades de acceso a las mejores atenciones, métodos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.

Tanto los principios, como las normas existentes en la bioética, sirven para la orientación de una persona (una guía), por lo que su aplicación no puede ser de forma irracional o mecánica, debe ser reflexiva y argumentada, dependiendo de cada circunstancia.

En la actualidad nos hemos acostumbrado a valorar los actos, las acciones y situaciones como ventajosos o desfavorables, correctos o incorrectos, según afecten nuestros intereses, y en algunas circunstancias hay personas que nos parecen extrañas sin sentido, sin embargo la bioética nos ayuda a valorar las otras formas de vida, los diferentes pensamiento de las personas, por más diferentes, extrañas o incomprensibles que nos parezcan.

Artículo: https://fmvz.unam.mx/fmvz/p_estudios/apuntes_bioet/Unidad_1_Bioetica.pdf

 Los guantes constituyen una medida de prevención primaria frente al riesgo biológico. Aunque de por sí no evitan el pinchazo, se ha demostrado que reducen el volumen de sangre transferida en al menos un 50 por ciento. De este modo se reduce significativamente el riesgo de los trabajadores ante la posibilidad de infección con agentes biológicos. La utilización de guantes es el método de protección de barrera más importante para prevenir la contaminación de las manos cuando existe contacto con material biológico potencialmente infeccioso (como sangre, fluidos corporales, secreciones, membranas mucosas y piel no intacta de los pacientes).

TECNICA CERRADA

El método cerrado para la colocación de los guantes asegura que la mano nunca entrará en contacto con el lado externo de la bata o el guante.

El instrumentista siempre debe ponerse los guantes por el método cerrado, es decir, sin sacar las manos del puño elástico de la bata. Con esto impide que las manos quirúrgicamente limpias, pero no estériles, entren en contacto con la superficie exterior de los guantes y de la bata. Siempre con la tela de las mangas de por medio toma la guantera y la deposita abierta sobre la mesa auxiliar de la superficie estéril.

1. Para facilitar las maniobras, los guantes se presentan en el interior de la guantera estériles y con talco, con un doblez en su puño y dispuestos de manera que sea posible identificar de manera visual cuál es el derecho y cuál el izquierdo.  

2. La mano izquierda, sin salir del puño elástico, toma el guante derecho y lo coloca sobre la mano que le corresponde (o viceversa). La palma de la mano del guante debe quedar sobre la palma de la mano que se calza y los dedos del guante dirigidos al pliegue del codo.

3. Siempre dentro del estoquinete, el pulgar y el índice derechos sujetan el doblez del guante, al mismo tiempo la otra mano en un movimiento envolvente calza el puño y lo extiende.

4. Se acomoda la mano en el interior del guante.

5. Se repite la maniobra con la mano izquierda.

TECNICA ABIERTA

El uso de esta técnica se limita a los procedimientos en los que no se viste bata estéril, sino sólo se calzan los guantes, por ejemplo, en las curaciones de las heridas, ejecución de procedimientos menores como la venodisección y en algunas urgencias o exploraciones. Se acostumbra el uso sólo de guantes al hacer el lavado de la región operatoria o para cuando se desea hacer en forma autónoma un cambio de guantes durante la intervención quirúrgica.

1. Después de lavarse y secarse, se toma la guantera que da el circulante y se abre cuidando sólo de tocar la superficie exterior.

2. Abierta la guantera se deja caer sobre una superficie limpia. No se debe dejar sobre una superficie estéril, ya que ha sido manejada con las manos desnudas, que no están estériles aunque estén lavadas.

3. Los guantes están colocados lado a lado con talco suficiente. El puño doblado hacia afuera del guante permite su manejo por la cara interna que ha de estar en contacto con la piel de la persona que los calza.

4. Se toma el primer guante precisamente por el doblez y casi siempre es el derecho el que se toma con la mano izquierda. Sin tocar ninguna otra parte del guante se identifica la ubicación del dedo pulgar y levantando el guante se separa de la mesa.

5. Sujeto el guante por el doblez con la mano izquierda, se introduce la mano derecha con ligeros movimientos de supinación y pronación; no hay necesidad de hacerlo con fuerza o con violencia. Se introducen los dedos en los huecos correspondientes. No se deshace el doblez de protección que debe quedar sobre la mano.

6. Luego se calza el otro guante; se introducen los dedos enguantados debajo del doblez de protección del guante izquierdo y se levanta el guante separándolo de la mesa. Se introduce entonces la mano izquierda conservando el doblez.

7. Con los dedos ya cubiertos por los guantes se deshacen los dobleces para cubrir los puños. No es indispensable esta última maniobra.

El conocimiento y la estandarización de las técnicas básicas de antisepsia y de esterilización, junto a la potente farmacoterapia actual, ha permitido avanzar en el tratamiento de pacientes críticos, aumentando su supervivencia y calidad de vida. A pesar de ello, las infecciones nosocomiales constituyen una de las complicaciones más frecuentes del manejo hospitalario, consumiendo una proporción importante del presupuesto sanitario de cualquier país de nuestro entorno.

La Central de Esterilización juega un papel muy importante en la prevención de las infecciones adquiridas en el hospital, porque tales infecciones han sido asociadas con una desinfección inapropiada de objetos reusables incluyendo el equipo endoscópico, el equipo de cuidado respiratorio, transductores y equipos de hemodiálisis reusables.

El Servicio de Central de Esterilización tiene, además, la responsabilidad de recoger y recibir los objetos y equipos usados durante la atención del paciente, procesarlo, almacenarlo, y distribuirlo en todo el hospital.

TECNICA ASEPTICA

• Constituida por un conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante la atención de pacientes. Los procedimientos que incluye la técnica aséptica, son parte de las medidas generales comprobadamente efectivas que deben estar siempre presentes, al momento de realizar procedimientos invasivos durante la atención clínica.

ESTERILIZACION

Es el proceso mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de vida microbianas, incluyendo bacterias y sus formas esporuladas altamente resistentes, hongos y sus esporos, y virus. Se entiende por muerte, la pérdida irreversible de la capacidad reproductiva del microorganismo. (¿deberían estar incluidos dentro de esta definición la eliminación de estructuras como los priones?) Se trata de un término absoluto, donde un objeto está estéril o no lo está, sin rangos intermedios.

Se llama estéril a todo objeto o sustancia libre de microorganismos y de cualquier forma de vida. Es la condición en la que deben estar todos los instrumentos que puedan entrar en contacto con la brecha que abre la cirugía en el sistema defensivo del organismo. Entonces, un instrumento estéril es el utensilio adecuado para tratar una herida, puesto que no será el vehículo que deposite microbios en ella.

METODOS DE ESTERILIZACION

Esterilización por medios físicos

El medio óptimo para el desarrollo de las bacterias patógenas se encuentra en el interior del organismo vivo en el que han logrado penetrar y vivir. Fuera de este ambiente húmedo, estable y tibio, sus funciones vitales se interrumpen por un tiempo obligándolas a una subsistencia latente, o bien, se detienen de modo definitivo por la acción de las condiciones físicas y químicas del ambiente que les son hostiles. La mayor parte de las bacterias patógenas vive en temperaturas cercanas a los 37 °C y algunas pueden sobrevivir hasta los 80 °C, a ese rango de temperatura se le conoce como zona eugenésica. El aumento de la temperatura interfiere con rapidez con los procesos vitales y pronto se alcanza el punto térmico mortal, el cual no es compatible con la vida. En cambio, el descenso de la temperatura hace más lento el proceso vital y se suspende cerca de los 0 °C; sin embargo, la vida bacteriana se conserva en estado latente por abajo de los niveles de congelación y algunas especies son capaces de reanudar sus funciones normales cuando la temperatura regresa a la zona eugenésica.

1.- Calor seco

Calor seco La elevación de la temperatura hasta alcanzar niveles incompatibles con la vida es el mecanismo más antiguo de esterilización; sin embargo, tiene el inconveniente de que deteriora los objetos que se desean esterilizar, y su uso se limita a artículos que se han de eliminar o a cristalería y materiales que toleran temperaturas muy altas. Este tipo de esterilización es de uso común en los laboratorios de microbiología e investigación.

Hornos y estufas

La magnitud del calor se puede regular con el fin de que al aplicarse por tiempo prolongado destruya de manera efectiva las formas de vida microscópicas. Al extender la exposición al calor se evitan las altas temperaturas que podrían dañar los materiales que se esterilizan. El calor seco en forma de aire caliente constituye un método de esterilización, el cual consiste en exponer los objetos a temperaturas altas (de 160 a 200 °C) durante 1 a 2 horas. La acción del calor desnaturaliza las proteínas.

La estufa consiste en una cámara dotada de un elemento calefactor, por lo general de resistencias eléctricas. Por ser el aire un mal conductor del calor, se permite que penetre poco a poco durante la esterilización, ya que el horno está dispuesto de tal manera que favorezca la circulación del mismo mediante el uso de ventiladores que lo impelen a velocidad elevada con flujo horizontal para uniformar las temperaturas interiores que alcanzan hasta 250 °C.

FLAMA DIRECTA

Aún se utiliza el mechero de Bunsen (Robert Bunsen, 1855) con algunas modificaciones hechas por Meker y Fisher. Este quemador consume gas butano y aire para producir una flama que en su porción alta alcanza temperaturas hasta de 1 500 °C. Las asas de platino del laboratorio de microbiología se esterilizan al exponerlas a la flama directa; el procedimiento es confiable para la manipulación de cultivos y siembras en medios de cultivo. No se aplica en cirugía porque deteriora los instrumentos.

Incineración

La incineración tiene utilidad cuando al mismo tiempo que se desea destruir a los gérmenes se pretende eliminar el material séptico o contaminado. Es una forma rápida y eficaz de eliminar fómites (sustancias u objetos no alimenticios que pueden transmitir o contagiar enfermedades) que sean susceptibles de combustión, así como de cuerpos de animales de experimentación, entre otros.

Túneles de aire circulante

La industria del proceso de alimentos emplea algunos sistemas de esterilización por calor seco en donde los objetos se depositan en una banda sinfín o cinta metálica transportadora que corre poco a poco por el interior de un túnel de aire filtrado y caliente. Los objetos que se depositan en la banda se exponen a temperaturas elevadas producidas por rayos infrarrojos; la banda pasa después por una cámara de enfriamiento en la que el aire frío circula impelido por turbinas. Este tipo de equipos es muy voluminoso y no tiene uso práctico en los hospitales, ni en cirugía; sin embargo, se utilizan en las industrias porque permiten la esterilización de envases y materiales resistentes a la temperatura en flujo continuo durante varias horas al día.

2.- CALOR HÚMEDO

Cuando al calor se le agrega humedad, las proteínas se desnaturalizan sin necesidad de alcanzar temperaturas muy altas, y de este modo se hace más corto el tiempo de exposición. El hecho se basa en la teoría de que todas las reacciones químicas, incluso la coagulación de las proteínas, se catalizan en presencia de agua. Aunque algunas esporas son capaces de resistir al calor húmedo hasta temperaturas superiores a los 100 °C, el calor húmedo como agente destructor de microbios se emplea en diversas formas.

Pasteurización

Es una modalidad de uso del calor húmedo que destruye patógenos en alimentos y bebidas. Se llama así por su inventor, el químico francés Louis Pasteur, quien hacia 1860 demostró que la fermentación anormal de los vinos y de la cerveza se puede evitar calentando las bebidas a 57 °C por algunos minutos.

El procedimiento se usa en muchos países, incluso en el nuestro, para eliminar los patógenos en la leche, en especial el Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento de la leche por pasteurización también destruye los microorganismos que la descomponen y permite almacenarla durante corto tiempo. Se complementa el procedimiento al enfriar con rapidez el producto para evitar nueva reproducción bacteriana a corto plazo.

Tindalización

Es un método en el que se utiliza calentamiento intermitente de líquidos. Se emplea para esterilizar medios de cultivo, azúcares y gelatinas; se basa en el principio de que un primer calentamiento destruye las formas bacterianas vegetativas y las formas de resistencia que sobreviven germinarán por estar en un medio favorable;5 sin embargo, serán destruidas en calentamientos sucesivos. La exposición es a 100 °C durante 20 minutos por tres días consecutivos. Este procedimiento toma su nombre del físico inglés John Tyndall y tiene uso en los laboratorios de microbiología.

Ebullición y vapor de agua

Consiste en sumergir en agua las jeringas hipodérmicas de cristal e instrumentos quirúrgicos, y elevar la temperatura hasta alcanzar el punto de ebullición y sostenerla por 15 minutos. El agua debe cubrir del todo los instrumentos y la tapa no se debe abrir durante los 15 minutos de la ebullición; por este medio se destruyen las bacterias no esporuladas y las formas vegetativas de los patógenos.

CALOR HÚMEDO BAJO PRESIÓN (AUTOCLAVE)

La esterilización con autoclave de vapor es el procedimiento más práctico y difundido. El primer antecedente del autoclave moderna fue una marmita “digestora” diseñada por Denis Papin en 1679; este aparato tenía una válvula de contrapeso inventada por el mismo Papin para prevenir explosiones. Su inventor la recomendaba para ablandar algunos alimentos y facilitar su consumo; el modelo original y su diseño no difieren en gran medida de la olla o marmita de presión para uso doméstico.

El autoclave es un recipiente de metal de forma cilíndrica o de prisma rectangular que tiene doble pared y una tapa que cierra en forma hermética; tiene tubos valvulados para la admisión y la salida, los cuales están equipados con filtros. El vapor ingresa por la parte superior de la cámara de esterilización por medio de un sistema deflector que impide el impacto del chorro directo de vapor sobre la carga (así se denomina al material que se pretende esterilizar en un momento dado). Por el otro lado, el recipiente está equipado con una tobera de escape colocada al fondo por la que, en unos modelos, evacua el aire por gravedad; en otros lo hace por medio de una bomba de vacío.

ESTERILIZACIÓN DE MEDIOS QUÍMICOS

La búsqueda de sustancias que al aplicarse puedan prevenir, detener o tratar los procesos infecciosos es tan antigua como los papiros egipcios de Ebers y Smith, en los que se hacen las primeras referencias al uso de la mirra, pero el propósito definido de utilizar las sustancias químicas para impedir la vida bacteriana se inició gracias a la orientación que dieron las investigaciones fundamentales de Pasteur, Koch y otros investigadores que demostraron la patogenicidad de las bacterias. Después de que Lister introdujo el uso del ácido carbólico se generalizó la aplicación e investigación de antibacterianos, y hoy se sabe que todas las sustancias químicas, elementales o compuestas, en suficiente grado de pureza y concentración, son incompatibles con la vida bacteriana. Una de las grandes diferencias entre las células bacterianas y las de los mamíferos consiste en que las bacterias, como seres unicelulares, poseen en su membrana una pared rígida externa. La pared de las células bacterianas impide la rotura osmótica, la cual puede resultar del hecho de que la célula es marcadamente hiperosmolar comparada con el ambiente. La estructura que proporciona esta rigidez la da un saco covalente de peptidoglucano que rodea a las bacterias.22 En los grampositivos es una sola capa gruesa (20 a 80 μm) y en los gramnegativos es doble, ya que la capa externa es muy delgada (1 μm).

Fenoles, Cresoles y Resorcinoles

Los fenoles, cresoles y resorcinoles son el resultado de la destilación del alquitrán de hulla. Joseph Lister, en 1865, utilizó por primera vez el compuesto químico fenol, pero con el nombre de ácido carbólico. Así abrió una de las etapas más importantes en el desarrollo de la cirugía. El compuesto continúa siendo útil en la curación y empaque de las heridas infectadas en forma de solución acuosa de ácido físico al 0.5 o al 1%. La piel circundante debe ser protegida con un lubricante. En esas concentraciones es bacteriostático, pero arriba del 1% es bactericida. Su eficacia disminuye en medios alcalinos y en presencia de jabones. Es probable que su acción se deba a que desnaturaliza y coagula las proteínas, y destruye la membrana celular;28 tiene acción tóxica y daña la piel íntegra.

Alcoholes

En cirugía se utilizan con frecuencia dos tipos de alcoholes: el etílico (o etanol) y el isopropílico. Ambos son de uso común dentro y fuera de las instalaciones de salud, sus aplicaciones son muy variadas y forman parte de la tradición asistencial. Los dos se mezclan con facilidad con el agua.

El etanol es bactericida para todos los patógenos corrientes, pero es casi inactivo contra las esporas secas. La forma más común de aplicación es superficial, con un algodón empapado en etanol; en concentración al 70% en agua su acción es óptima contra Staphylococcus epidermidis, ya que disminuye en estas condiciones las cuentas bacterianas en 75%.31 El etanol no se debe utilizar para esterilización porque no es esporicida, aunque sí es eficaz contra Mycobacterium tuberculosis, el citomegalovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana.

Glutaraldehído

El glutaraldehído es un dialdehído saturado (CHO–CH2– CH2–CH2–CHO); sus dos grupos carbonilos activos reaccionan con las proteínas en forma semejante a como lo hace el formaldehído. Sus soluciones acuosas amortiguadas, de pH alcalino, son intensamente bactericidas, esporicidas y viricidas; sin embargo, en esta presentación son necesarias 10 horas para destruir esporas secas, en tanto que la solución ácida las destruye en 20 minutos y es más estable.

Ácidos

Es de conocimiento popular el uso de medios un poco ácidos para la conservación de alimentos por la acción inhibitoria del ion hidrógeno sobre la multiplicación bacteriana. Algunos ácidos encuentran utilidad como fármacos de uso tópico en soluciones débiles como el ácido bórico y el ácido acético, o como el ácido nalidíxico que es antiséptico urinario;37 sin embargo, no tienen uso en cirugía porque son muy agresivos para los tejidos en soluciones más concentradas y como desinfectantes deterioran los materiales.

Halógenos y sus derivados

El elemento yodo es mortal para bacterias y virus;39 su acción es muy potente y rápida en ausencia de materia orgánica. En grandes diluciones de 1:200 000 sólo necesita 15 minutos para matar todas las formas vegetativas de las bacterias; diluido en alcohol al 1% es efectivo como antiséptico sobre la piel porque el alcohol aumenta su capacidad de penetración.40 La tintura de yodo es una de sus presentaciones más populares; contiene 2% de yodo, 2.4% de yoduro de sodio (que aumenta su solubilidad) y 50% de alcohol.

Aldehídos (Formaldehído)

El formol o formaldehído (CH2O) es el aldehído más simple y su uso principal es para conservar muestras de tejidos y cadáveres, aunque es buen desinfectante. Ataca al grupo amino de las proteínas y en su forma acuosa, conocida como formalina, es eficaz contra bacterias, hongos y virus.33 Diluido en alcohol isopropílico aumenta su eficacia; sin embargo, son necesarias 18 horas de exposición para matar esporas.

Yodóforos

Los compuestos conocidos como yodóforos tienen mucha aceptación y se obtienen en forma de preparados patentados para uso general en antisepsia. Consisten en yodo, agentes humectantes no físicos y agentes tensoactivos que solubilizan el yodo; los compuestos son más estables, disminuyen al mínimo las manchas, son menos irritantes y producen menos dolor en las heridas y excoriaciones.

Presentación del personal

Es indispensable que todas las personas relacionadas con el ejercicio de la cirugía tengan el hábito del aseo personal. Deben usar las uñas cortas y sin esmalte que oculte falta de limpieza o que pudiera albergar gérmenes en sus fisuras. En el área quirúrgica se debe prescindir del uso de uñas y pestañas postizas, también es necesario no portar objetos de joyería, como aretes, prendedores, pulseras y anillos, que podrían transportar microbios o caer de manera accidental en los campos estériles. Además, quienes sufran infecciones agudas como faringitis, gripe, etc., no deben tener acceso al trabajo de quirófano; es preciso que quien sufra heridas, quemaduras o lesiones abiertas con exudado no manipule equipos estériles.

Pijama quirúrgico

El personal que ingresa a la zona gris viste pijama quirúrgico reglamentario, el cual consiste en ropa ligera de algodón, recién lavada en las instalaciones especiales del hospital; se usa también de manera exclusiva en los quirógrafos y no se debe guardar en los guardarropas para ser utilizado otra vez sin lavarse.

El pijama consta de dos piezas: la parte superior es una camisola sin cuello y sin mangas cuya porción inferior se usa debajo del cinturón. La parte inferior es un pantalón amplio de pijama con abertura lateral, que se ajusta a la cintura con una cinta dentro de una corredera. El color de estas prendas es uniforme para cada institución y se prefieren los colores claros para distinguir con facilidad las deficiencias que hubiera en la limpieza. La aparición de modas con telas estampadas o colores pardos es estética y novedosa, pero enmascara con facilidad las manchas de sangre o de otros líquidos orgánicos.

Gorro y cubrebocas

La cabeza se cubre con un gorro de tela que oculta todo el cabello para impedir que caiga en zonas estériles; si el sujeto tiene el cabello largo, debe usar cubrepelo especial con resorte o un turbante. La moda masculina de cabello largo, barba, patilla y bigote no es congruente con el trabajo en la sala de operaciones, imagine cuántos gérmenes alberga una barba desaseada; cuando se tolera, obliga al uso de escafandras o gorros de diversos diseños que casi siempre son incómodos y aumentan los riesgos de contaminación.

La nariz y la boca se cubren con una mascarilla llamada cubrebocas, la cual se anuda con cintas detrás del cuello y otras cintas se anudan en el vértice del cráneo, de tal modo que queda sujeto y no se desliza; el cubrebocas no debe obstaculizar la libre visión y respiración, y las cintas que lo sujetan no se deben apoyar en los pabellones auriculares porque pasados algunos minutos se sufre dolor e incomodidad.

Calzado y botas

Se recomienda que el calzado sea cómodo y lavable, de color blanco o de tonos claros. Los usuarios deben desinfectarlo con regularidad y destinarlo para uso exclusivo en la zona de quirófanos. La suela puede ser de cuero o de material conductor para evitar la acumulación de cargas eléctricas estáticas en el cuerpo. Al pasar a la zona gris, el calzado se cubre con botas de lona gruesas y sanitizadas, que evitan que los zapatos sean vehículo de microbios al cambiar de zona de restricción. Es necesario subrayar que la función de las botas no es cubrir calzado sucio. Muchos trabajadores del quirófano de manera poco responsable usan en los quirófanos el mismo calzado que visten en la calle, en donde recogen flora patógena que después distribuyen por los pisos de las áreas restringidas.

Bultos Estériles y su manejo

Todos los equipos e instrumentos que se utilizan en la sala de operaciones son preparados, empacados, esterilizados y almacenados en la central de equipos por el personal de enfermería. Al programar cada acto quirúrgico se hace una solicitud escrita pidiendo el equipo necesario a la oficina del quirófano; el equipo es entregado a los circulantes en las trampas de ventana que comunican la central de equipos con la zona gris. Antes de recibir el material, el circulante se ha lavado perfectamente durante 5 minutos sus manos y antebrazos con jabón medicado sin usar cepillo estéril, y limpia sus uñas bajo el chorro del agua (véase más adelante la diferencia con la técnica del lavado quirúrgico). El material se recibe empacado en bultos rotulados para verificar la fecha de esterilización y la lista de su contenido; enseguida se traslada el material a la sala de operaciones en carritos similares a los de supermercados. Los bultos y muebles se colocan en los sitios destinados para ellos en el interior de la sala.

Abertura del bulto de ropa

1. Considere que la superficie externa del bulto no es estéril.
2. En ninguna de las maniobras se tendrá contacto físico con la superficie interna del lienzo protector.
3. Se retira la cinta testigo.
4. El circulante se coloca de pie frente al bulto; toma la única extremidad visible del lienzo cuadrado y la despliega en sentido opuesto a él.
5. Sin cruzar las manos sobre el bulto, se despliegan las dos puntas laterales y se extienden sobre la mesa para cubrirla en su totalidad.
6. La última punta se despliega hacia el sitio donde está el operador; de esta manera lo que fue la superficie interna del lienzo es una cubierta estéril, y el contenido del bulto queda colocado en la parte central, totalmente libre de contaminación y en condiciones de ser manejado por una persona que vista bata y guantes estériles o por el instrumentista que, por lo general, se está lavando mientras el circulante prepara la sala.

Vestido y calzado de guantes de los instrumentistas

1. Sobre la mesa auxiliar, con el bulto de ropa expuesto, la prenda que se aprecia es la bata del instrumentista quien, con las manos ya secas, toma con firmeza la bata y la levanta sin tocar ningún otro elemento.
2. Se aleja con el fin de tener espacio para maniobrar y no contaminar la bata al desenvolverla.
3. Identifica las partes de la bata tomándola con las dos manos y con los brazos extendidos para orientar la que será la superficie que ha de estar en contacto con su cuerpo.
4. Encuentra el extremo que tiene las mangas cuya referencia para identificarlo es el cuello de la bata, y con suavidad la desdobla deslizando los dedos para introducir al mismo tiempo ambas manos en las mangas.
5. El circulante, de pie detrás del instrumentista, jala la bata por la superficie que ha de quedar en contacto con el cuerpo. Las manos recién lavadas del instrumentista quedan dentro de la manga, es decir, no asoman los dedos por los puños elásticos del estoquinete.
6. El circulante, siempre de pie atrás de la persona que se viste, anuda las cintas pequeñas, empezando por el cuello; por último, con un movimiento suave de inclinación lateral separa las cintas grandes de la cintura y el circulante las toma por la punta para anudarlas en la espalda.
7. Si la bata es de tipo envolvente (ya sea de algodón o desechable) se deja el extremo de la capa sujeto a la cintura para ser anudado cuando ya estén calzados los guantes.

El instrumentista siempre debe ponerse los guantes por el método cerrado, es decir, sin sacar las manos del puño elástico de la bata. Con esto impide que las manos quirúrgicamente limpias, pero no estériles, entren en contacto con la superficie exterior de los guantes y de la bata. Siempre con la tela de las mangas de por medio toma la guantera y la deposita abierta sobre la mesa auxiliar de la superficie estéril.

1. Para facilitar las maniobras, los guantes se presentan en el interior de la guantera estériles y con talco, con un doblez en su puño y dispuestos de manera que sea posible identificar de manera visual cuál es el derecho y cuál el izquierdo.
2. La mano izquierda, sin salir del puño elástico, toma el guante derecho y lo coloca sobre la mano que le corresponde. La palma de la mano del guante debe quedar sobre la palma de la mano que se calza y los dedos del guante dirigidos al pliegue del codo.
3. Siempre dentro del estoquinete, el pulgar y el índice derechos sujetan el doblez del guante, al mismo tiempo la otra mano en un movimiento envolvente calza el puño y lo extiende.
4. Se acomoda la mano en el interior del guante.
5. Se repite la maniobra con la mano izquierda.
6. Si se ha vestido una bata envolvente desechable, es el momento para anudar la capa. Para hacerlo se desprende de la cintura la tarjeta que sostiene la punta de la capa y se entrega al circulante sin hacer contacto con su mano; mientras el circulante permanece inmóvil con la tarjeta en la mano, el instrumentista gira hacia el lado izquierdo para cubrir la espalda y le queda libre en la mano el extremo que se encontraba insertado en la tarjeta.

Calzado de los guantes por medio de la técnica abierta

1. Después de lavarse y secarse, se toma la guantera que da el circulante y se abre cuidando sólo de tocar la superficie exterior.
2. Abierta la guantera se deja caer sobre una superficie limpia. No se debe dejar sobre una superficie estéril, ya que ha sido manejada con las manos desnudas, que no están estériles aunque estén lavadas.
3. Los guantes están colocados lado a lado con talco suficiente. El puño doblado hacia afuera del guante permite su manejo por la cara interna que ha de estar en contacto con la piel de la persona que los calza.
4. Se toma el primer guante precisamente por el doblez y casi siempre es el derecho el que se toma con la mano izquierda. Sin tocar ninguna otra parte del guante se identifica la ubicación del dedo pulgar y levantando el guante se separa de la mesa.
5. Sujeto el guante por el doblez con la mano izquierda, se introduce la mano derecha con ligeros movimientos de supinación y pronación; no hay necesidad de hacerlo con fuerza o con violencia. Se introducen los dedos en los huecos correspondientes. No se deshace el doblez de protección que debe quedar sobre la mano.
6. Luego se calza el otro guante; se introducen los dedos enguantados debajo del doblez de protección del guante izquierdo y se levanta el guante separándolo de la mesa. Se introduce entonces la mano izquierda conservando el doblez.
7. Con los dedos ya cubiertos por los guantes se deshacen los dobleces para cubrir los puños. No es indispensable esta última maniobra.

Lavado y antisepsia de la piel

Mientras todo el grupo se somete a lavado quirúrgico y se abren los equipos estériles, la fracción no estéril del grupo ha inducido la anestesia y colocado al paciente en la posición adecuada, de modo que el enfermo estará en condiciones de ser vestido para el acto quirúrgico.

1. Se ponen compresas limpias para limitar una superficie de bastante mayor amplitud de lo que será el campo operatorio.
2. El circulante se calza los guantes estériles por medio de la técnica abierta.
3. El circulante moja las gasas en el yodóforo y frota la piel, al mismo tiempo que irriga la región con agua estéril. Es tradición iniciar por el sitio en que se ha de hacer la incisión y después abarcar las regiones circundantes. Al llegar a la periferia se desechan las gasas y se repite la maniobra durante 5 a 10 minutos.
4. Algunos cirujanos prefieren dejar secar el yodóforo y no hacen más preparación de la piel. Se retiran las compresas húmedas.
5. Otros prefieren enjuagar con agua o solución salina estéril y, enseguida, un miembro del grupo estéril que ya se ha vestido se sirve de una pinza de Foerster y aplica yodóforo o tintura de yodo con una gasa estéril totalmente empapada en éste. El principio fundamental es hacerlo de la porción central hacia la periferia y desechar, sin regresar las gasas a donde se hará después la incisión. Se deja secar para que se forme sobre la piel una fina película del antiséptico. Con esta maniobra la cuenta bacteriana en la piel desciende para alcanzar su mínimo en 15 minutos.}
6. Una excepción a esta técnica es en las heridas contaminadas; en este caso, la herida se empaca con gasas o compresas estériles, enseguida se lava siguiendo los pasos antes descritos y al terminar se lava el interior de la herida por el método que se prefiera.
7. Hay regiones anatómicas “difíciles” en donde el lavado debe ser sobre todo enérgico y con gasas distintas a las usadas en las regiones vecinas, como el ombligo, estomas externos (los orificios de colostomía o ileostomía, entre otros) y orificios naturales (ano, vulva y vagina).

Preparación del campo estéril

Después de hacer la antisepsia de la piel, se crea un campo de trabajo bacteriológicamente aislado; para ello se colocan compresas estériles llamadas compresas de campo y sábanas estériles dispuestas en posición específica para mantener la esterilidad de la superficie en la que se puedan apoyar por algún tiempo las manos enguantadas y los instrumentos estériles con los que se trabaja. Al llegar a este punto de la técnica, ya tienen cubiertas estériles las mesas auxiliares y la mesa de Mayo. Entonces también se cubre al paciente y la mesa de operaciones, y se deja en el centro del paciente una ventana que expone la región anatómica preparada para operar y aislada en un medio estéril. Todos los instrumentos que se han de poner en contacto con la herida se manejan dentro de este espacio restringido para impedir la llegada de microorganismos durante las maniobras quirúrgicas

El material más utilizado para el aislamiento del campo operatorio son las sábanas y las compresas de muselina de algodón, de tejido tupido, hechas con dos capas cosidas por sus bordes y los pespuntes que las cruzan permiten su manejo como si se tratara de una sola pieza. Hay también juegos de sábanas y compresas cortadas para los tipos de operación más comunes; son de materiales sintéticos y vienen preparadas con pegamento en sus bordes, los cuales se adhieren muy bien a la piel seca y se fijan a los contornos de las regiones anatómicas.

La higiene de manos en el momento adecuado salva vidas y es un indicador de la calidad y bioseguridad de los servicios de salud. Por ello, debemos continuar reforzando su práctica y garantizar que el lavado de manos se realice con la técnica correcta en cinco momentos clave:

  1. Antes de tocar al paciente:  Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que usted tiene en las manos. Ejemplo: al estrecharle la mano, al ayudarle a moverse, al realizar un examen clínico.

  2. Antes de realizar una tarea limpia/aséptica: Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que puedan ingresar a su cuerpo, incluido sus propios gérmenes. Ejemplo: cuidado oral, dental, aspiración de secreciones, curaciones, inserción de catéteres, preparación de alimentos, administración de medicamentos.

  3. Después de estar expuestos a líquidos corporales: Para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de gérmenes dañinos del paciente. Ejemplo: cuidado oral, dental, aspiración de secreciones, extracción y manipulación de sangre, orina, heces y desechos de los pacientes.

  4. Después de tocar al paciente: Realizar la higiene de las manos después de tocar al paciente o su entorno inmediato, cuando nos alejamos del paciente. Para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de gérmenes dañinos del paciente. Ejemplo: al estrecharle la mano, al ayudarle a moverse, al realizar un examen clínico.

  5. Después de estar en contacto con el entorno del paciente:  Para protegerse  y proteger el entorno de atención de salud de gérmenes dañinos del paciente. Ejemplo: cambiar la ropa de cama, ajustar la velocidad de perfusión.

Hoy en día, el lavado de manos cobra todavía más importancia pues es clave para hacer frente a uno de los mayores retos que enfrentamos en la actualidad que puede poner en riesgo décadas de avance en la medicina y en la salud pública. Este gran reto es el de la resistencia a los antimicrobianos.

LAVADO DE MANOS

Lavarse las manos con frecuencia es esencial para evitar tanto contraer como contagiar determinadas enfermedades. Generalmente, es un hábito que todos adquirimos desde que somos pequeños. No obstante, en la gran mayoría de las ocasiones el lavado de manos no se realiza de la manera adecuada, por lo que resulta interesante conocer cuál es el procedimiento correcto.

Tal es la importancia de lavarse correctamente las manos que incluso hay un día dedicado a ello; el 15 de octubre se celebra el Día Mundial del Lavado de Manos. Un gesto muy simple que se estima que ayuda a prevenir hasta 200 enfermedades habituales, sobre todo entre los más pequeños.

IMPORTANCIA

A lo largo del día se acumulan una gran cantidad de gérmenes en las manos debido a una gran selección de factores: contacto con otras personas y superficies, tocamiento de objeto. Así, al contacto con la nariz o con la boca, dichos gérmenes pueden resultar contagiosos; del mismo modo, también se pueden transmitir a otras personas mediante contacto directo. Resulta imposible que las manos estén libres de gérmenes. No obstante, el lavado frecuente de las mismas ayuda en gran medida a minimizar la transferencia de bacterias, virus y todo tipo de microbios.  Además, hay una serie de acciones que requieren un lavado premio: manipulación de alimentos, comer, tratar heridas, cuidar de una persona enferma y colocar o quitar lentes de contacto.

 TECNICA DE LAVADO

Los pasos para una técnica correcta de lavado de manos según la Organización Mundial de la Salud son:

• Humedezca sus manos con abundante  agua

• Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir todas las superficies.

• Frotar las palmas entre si.

•  Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa.

• Frotar las palmas de las manos entre sí , con los dedos entrelazados

• Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándote los dedos.

• Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, frotarlo con un movimiento de rotación, y viceversa.

• Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

• Enjuagar las manos.

• Secarlas con una toalla de un solo uso.

• Utilizar la toalla para cerrar el grifo.

INTRODUCCION

Hasta hace poco los cirujanos pudieron relacionar la limpieza de sus manos con los buenos resultados quirúrgicos; Semmelweiss aportó el principal antecedente a mediados del siglo XIX al demostrar que si el tocólogo que atendía el parto se lavaba las manos y las sumergía en agua de Javel (solución de hipoclorito de sodio) disminuía la frecuencia de la fiebre puerperal en las pacientes de la clínica de Viena.

¿Qué es el lavado de manos quirúrgico?

El lavado quirúrgico es el primer paso que se ha de seguir para ingresar a la sala como miembro del equipo estéril; el objetivo es que manos y antebrazos estén limpios y tan libres como sea posible de microbios, pero no se puede conseguir su esterilización, además de eliminar de manera mecánica la flora transitoria arrastrándola con agua y jabón, así como disminuir en lo posible la concentración de la flora residente con el uso de antisépticos débiles.

                            LA PIEL

Hoy se sabe que la piel elimina sus capas córneas externas en forma constante; que los estratos inferiores de la piel están en permanente multiplicación y que en dichas capas habitan bacterias que son flora residente normal. Las bacterias se concentran en las glándulas y en folículos pilosos. La flora se desprende junto con la piel que se descama; la salida de secreciones de las glándulas aumenta el desprendimiento, y con la transpiración es factible generar una fuente de infección. 

Para este efecto se expenden jabones medicados con hexaclorofeno o de preferencia con clorhexidina, cuyo efecto es acumulativo y duradero sobre la flora de la piel de las personas que los utilizan con frecuencia. También es recomendable utilizar yodóforos adicionados a los jabones, aunque parecen ser menos duraderos sus efectos, para aplicar después alcohol al 70%.

Por medio de estudios comparativos serios se ha demostrado que el lavado tradicional de 10 minutos, el lavado de 5 minutos con yodóforos y el lavado con triclosán sin cepillo por 3 minutos producen la misma reducción bacteriana en la piel;13 en otros estudios se informa acerca de métodos más rápidos que en 90 segundos obtienen los mismos resultados.

                    TECNICA DE LAVADO DE MANOS

Cada escuela quirúrgica tiene su propia técnica de lavado, pero predominan dos métodos. El primero se basa en la duración del lavado de 5 a 10 minutos con jabón antiséptico y sin poner atención especial a la secuencia. El otro es el tradicional en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el cual tiene una duración cercana a los 10 minutos y sigue una secuencia o un patrón anatómico el cual se describe a continuación.

PRIMER PASO: ANTES DE INICIAR EL LAVADO ES PRECISO VERIFICAR LAS CONDICIONES DE PRESENTACIÓN

• El uso del pijama quirúrgico con la camisola bajo la cinta del pantalón.
• Las botas bien sujetas.
• Las uñas cortas.
• El gorro y el cubrebocas bien colocados, y las cintas del cubrebocas no deben hacer presión sobre los pabellones auriculares.
• Las gafas e indumentaria de protección deben estar bien ajustadas.

SEGUNDO PASO: EN EL SIGUIENTE PASO EL CLÍNICO DEBE

• Abrir el paso del agua.
• Regular la presión y temperatura deseadas.
• Enjuagar las manos y antebrazos hasta 5 cm arriba del pliegue de los codos, aplicar jabonadura y lavar en forma corriente.

TERCER PASO:

Bajo el chorro de agua debe limpiar las uñas y después enjuagarse con las manos hacia arriba para que el agua escurra hacia el codo flexionado.

CUARTO PASO:

Tomar el cepillo estéril de su paquete o del expedidor metálico e impregnarlo en la jabonadura; iniciar el cepillado de una de las extremidades superiores siguiendo la técnica “anatómica”. Según esta técnica, para impedir el olvido de alguna región, bajo el chorro del agua el cirujano debe cepillar las uñas, enseguida las cuatro caras de cada dedo y después los pliegues interdigitales. Siguen las cuatro caras de la mano; pasar al puño y ascender por el antebrazo hasta llegar 5 cm arriba del pliegue del codo.

El cepillado se hace con golpes cortos y rápidos. Cuando el cepillo llega hasta el codo no regresa a la mano o al puño sin ser enjuagado. Durante todo el lavado y después del mismo se mantienen las manos más altas que los codos para hacer que el agua escurra dentro del lavamanos y para que la suciedad o la jabonadura no resbalen hacia los dedos y manos. Enseguida es necesario enjuagar bajo el chorro de agua la extremidad y el cepillo; este último se cambia de mano y se hace la misma maniobra de cepillado en la otra extremidad. En un segundo tiempo de lavado, sólo debe llegarse hasta los pliegues de los codos, y en un tercero hasta el tercio inferior de los antebrazos, de tal manera que manos y puños se cepillan tres veces, antebrazos dos veces y codos una vez.

QUINTO PASO:

El cepillo se descarta dejándolo caer en el lavabo; no se debe depositar con la mano porque se podría tocar algún sitio sucio, o bien, al bajar la mano el agua podría regresar del codo a la mano.

SEXTO PASO:

Cuando se ha terminado el lavado, el cirujano debe mantener las manos a la altura del pecho y sin tocar el cuerpo, con los codos ligeramente flexionados. En esa actitud se pasa a la sala de operaciones cuidando siempre no tocar objeto alguno. Es necesario tener cuidado de abrir la puerta empujándola con el cuerpo.

TÉCNICA DE SECADO DE MANOS

En algunos hospitales se tiene como norma no hacer maniobra de secado, sino aplicar alcohol en los antebrazos y en las manos con un dispositivo accionado por medio de un pedal para acelerar el proceso de evaporación del agua al mismo tiempo que se complementa la antisepsia en la piel. No se recomienda poner alcohol después del lavado con hexaclorofeno porque dicha sustancia inactiva al hexaclorofeno. Otra práctica recomendable es usar una compresa o toalla estéril para realizar el secado en la siguiente secuencia:

• La primera persona del equipo en vestirse observa que la primera pieza de tela sobre el paquete de ropa abierto en la mesa de riñón es una toalla para secarse las manos. La toma con la mano cuidando de no gotear agua sobre el paquete y se seca. Si el instrumentista ya está vestido y lleva los guantes puestos, es él quien ofrece una toalla estéril tomándola por un extremo para evitar el contacto de sus guantes con la mano de quien recibe la toalla.

• La persona que se seca toma la toalla por el otro extremo y la desdobla; a partir de este momento la toalla sólo hace contacto con las manos de la persona que la usa.

• Con uno de los extremos se secan ambas manos, el puño y el antebrazo de un lado. El puño y el antebrazo del otro lado se secan con la parte no usada de la toalla.

• Se desecha la toalla.

• Otra posibilidad es el uso de dos lienzos desechables estériles: se toman los dos en una mano, se seca la mano y el antebrazo de un lado y enseguida se desecha el primer lienzo; con el segundo se hace la misma maniobra para secar el lado opuesto.

En el momento en que termina el lavado el operario viste ropa sanitizada y tiene sus manos con baja cuenta bacteriana, pero no tiene apéndices estériles con los que pueda hacer contacto con los instrumentos procesados en el autoclave ni con los tejidos expuestos en las incisiones. Es necesario entonces que vista una bata esterilizada y calce guantes estériles para cumplir su trabajo.

   

ÁREAS DE RESTRICCIÓN

Para fines de control bacteriológico, las áreas de quirófanos se distribuyen en áreas de restricción o de protección que tienen por objeto poner barreras al acceso de fuentes de contaminación bacteriana a la sala de operaciones propiamente dicha.

ZONA NEGRA

El área que funciona como frontera entre todas las instalaciones del hospital y el área de quirófanos se conoce como zona negra; es una verdadera zona amortiguadora de protección y de acceso en la que se supervisan las condiciones en que ingresan los pacientes. En dicha zona el personal se baña y cambia de ropa, y se cumple todo el trabajo administrativo y logístico relacionado con la cirugía. Aquí están instaladas las oficinas del quirófano, los baños del personal, los sanitarios y los accesos a los servicios auxiliares. En esta zona convergen todos los recursos humanos y materiales que se han de ocupar en la sala de operaciones; por tanto, tiene un acceso para controlar el flujo procedente del hospital y otro acceso con un control más riguroso para la siguiente zona de restricción.

ZONA GRIS

La segunda zona se llama también zona limpia o zona gris. Se caracteriza por tener áreas de circulación amplias por las que se pueden desplazar camillas, camas, equipos médico-quirúrgicos y personal vestido en forma reglamentaria. Dentro del área gris y adyacente al ingreso a las salas de operaciones están las instalaciones para lavado quirúrgico de las manos y los antebrazos. En otro de los extremos del área, cercanos a las trampas de equipos, están instalados los lavabos de instrumentos.

Por lo general, la zona gris no tiene alguna otra instalación específica, salvo las destinadas a alguna intervención quirúrgica especializada. En cambio, tiene comunicaciones controladas con cada una de las áreas de servicios auxiliares, es decir, se comunica con el área negra por medio de accesos para el personal; hay trampas para el paso de camillas y equipos por las que ingresan los pacientes procedentes de las salas de pre-anestesia y egresan para ser instalados en las unidades de terapia pos-quirúrgica; tiene ventanas para el ingreso y salida de materiales, las cuales se comunican con las instalaciones de los servicios auxiliares de la central de equipos y esterilización (CEYE), central de anes tesia, laboratorios clínicos y de patología, banco de sangre, ingeniería biomédica y rayos X, entre otros.

ZONA BLANCA

La sala de operaciones propiamente dicha se encuentra en el área estéril o zona blanca. A la sala de operaciones también se le dice quirófano, que es una palabra derivada del griego ceir, ceiros, “mano” y phanein, “mostrar”. Esto obedece a que las primeras salas de operaciones, que según la tradición del anfiteatro, estuvieron acondicionadas de manera que las intervenciones fueran presenciadas por las personas que no formaban parte del equipo quirúrgico a través de un cancel o de un domo de cristal. Hoy se le da este nombre a cualquier sala de operaciones, aunque el quiroscopio (sitio desde el que se veían las intervenciones) desapareció y lo sustituyeron los circuitos cerrados de televisión.

1.HEMOSTASIA Y FASE INFLAMATORIA

Al producirse una herida hay un gran caos de células muertas, así como sangre, cuerpos extraños y algunas bacterias. Para afrontar esta destrucción, la Naturaleza ha instrumentado una respuesta automática de defensa llamada inflamación.

Esta respuesta es considerada como la preparación de un sustrato o base orgánica y tisular que tiene como fin la curación y presupone una defensa contra otras lesiones o invasiones futuras, así como también la liberación de factores solubles quimiotácticos que controlan la permeabilidad de los vasos y otros que atraen o atrapan células. El factor de Hageman (factor XII), una glucoproteína del plasma, se activa al contacto con la colágena tisular de la lesión y genera bradiquinina, que origina la cascada de factores del complemento activadas por los anticuerpos IgM e IgG ligados a la superficie de los microorganismos o por los liposacáridos bacterianos, una vez activada la fijación del complemento se produce la reacción inflamatoria por liberación de C5 y C9, que se combinan para producir una gran cantidad de complejos proteínicos que median la lisis de las células bacterianas. Los factores del complemento opsonizan y hacen reconocibles a los invasores. En esta fase domina el flujo de elementos hemáticos al sitio de la lesión con la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación.

ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN ESTA FASE:

PLAQUETAS

 La lesión de los tejidos pone en acción el proceso. Lo primero que es evidente después de una herida es el sangrado o hemorragia, y en el sitio se coagula la sangre que resultó extravasada. Las plaquetas atrapadas en el coágulo son parte esencial para detener el sangrado, estimulan el proceso inflamatorio normal. Los cuerpos densos almacenan aminas vasoactivas (serotonina) y los lisosomas contienen proteasas. Durante el proceso de coagulación las plaquetas liberan fibrinógeno, fibronectinas, trombospondina y factor de von Willebrand. Todos estos elementos intervienen en la adhesión de las plaquetas a la colágena que quedó expuesta en la herida. Además de participar en la formación del coágulo, las plaquetas producen prostaglandinas vasoconstrictoras, como el tromboxano, para favorecer la hemostasia. De los elementos que aportan las plaquetas, el más evidente es la fibrina, derivada del fibrinógeno, también denominado factor I. La reacción de fibrinógeno a fibrina es catalizada por la trombina que, a su vez, se deriva de la tromboplastina o factor III.

La fibrina es elemento esencial en la formación del coágulo y constituye el armazón o estroma en el que se apoyan las células que migrarán después a la herida durante la cicatrización. Si se retira la fibrina formada en esta fase, se retarda la cicatrización.

La activación de las plaquetas libera muchos mediadores contenidos en sus gránulos, como el difosfato de adenosina y la trombina, los cuales reclutan más plaquetas en el sitio de la lesión; estos eventos originan agregación o adhesión de unas plaquetas con otras y la consecuente formación de un tapón plaquetario. Las plaquetas producen factores de crecimiento, incluso en ausencia de macrófagos, lo que hace suponer que el estímulo actúa de manera directa en las células mesenquimatosas y que su acción se exprese también en la reparación de los tejidos óseo y cartilaginoso. Como es de suponer, las enfermedades en cuya evolución se observa disminución del número de plaquetas circulantes (alteración conocida como trombocitopenia), y perturbaciones de la función plaquetaria inducidas por el uso de ácido acetilsalicílico pueden interferir con el proceso normal.

COAGULACIÓN

La salida de plasma y otros elementos de la sangre desencadenan lo que se llama cascada de la coagulación, que tiene lugar por medio de las vías intrínseca y extrínseca. Las dos conducen a la formación de la trombina, que es la enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina y coagula la sangre. El fibrinógeno y los receptores de superficie se ligan y polimerizan para formar la matriz de fibrina y crean el trombo. El coágulo de fibrina no sólo tiene la función de hacer hemostasia, sino que junto con la fibronectina forma el armazón sobre el que migrarán los monocitos, fibroblastos y queratinocitos. Es obvio que los trastornos de la coagulación afectan el proceso de curación de las heridas.

LEUCOCITOS

 El nombre de “fase inflamatoria” proviene del flujo de células blancas al sitio de la lesión. Con el estímulo de los productos de la cascada de la coagulación, los neutrófilos son las primeras células nucleadas en llegar. Esta migración es resultado de un proceso complejo mediado por moléculas que regulan las interacciones celulares y que facilitan el paso de los neutrófilos a través de las células endoteliales de los capilares por medio de un mecanismo conocido como diapédesis. Los neutrófilos, una vez en el sitio de la herida y bajo la influencia de las integrinas que se encuentran en su superficie, tienen la función de destruir y englobar a las bacterias, así como a las proteínas que se encuentran en la lesión.

  NEUTROFILOS

Los mismos mediadores químicos que estimularon a los neutrófilos, después por quimiotácticos específicos y en poco tiempo se convierten en las células dominantes del proceso inflamatorio. Al parecer, los productos de la degradación celular, la trombina y los factores transformadores del crecimiento cumplen una función prominente entre estos estimuladores específico y bajo su influjo los monocitos sufren una transformación en su fenotipo para convertirse en macrófagos tisulares que, además, secretan factores de crecimiento, factores de crecimiento de fibroblastos y otras citocinas que son importantes para inducir migración y proliferación celular. Estos macrófagos también participan en la limpieza de la herida. Junto con otros leucocitos fagocitan, digieren y destruyen organismos y proteínas resultado de la muerte tisular, al mismo tiempo que liberan intermediarios y enzimas. Todos estos procesos de macrófagos y monocitos estimulan tanto la angiogénesis como la proliferación celular.  Aumento del suministro sanguíneo al área afectada Numerosas sustancias salen de las células lesionadas, de los vasos sanguíneos o de sus compartimientos naturales. Se trata de proteínas del tipo de la histamina, serotonina, sistema de cininas y proteínas séricas. Estas sustancias producen estímulos que modifican la actividad y la permeabilidad vascular en el lado venoso de los capilares.  El efecto máximo de las aminas es de breve duración; para la histamina no es mayor de 30 minutos.

2.FASE PROLIFERATIVA

La inflamación representa una función de limpieza y preparación, en tanto que la proliferación reconstruye, por lo que las fases no tienen una división cronológica y ocurren de manera conjunta y armónica, aunque, como en un incendio, no es posible reconstruir cuando todavía no se apaga el fuego. Al igual que la inflamación, la proliferación celular tiene elementos fundamental.

EPITELIZACION

La respuesta de las células epidérmicas inicia dentro de las primeras 24 h de sufrida la lesión. A las 12 h de perder contacto con sus homólogos vecinos, los queratinocitos de los bordes de la herida y de los folículos pilosos o de las glándulas sebáceas se aplanan, forman fi lamentos de actina en su citoplasma, emiten prolongaciones semejantes a seudópodos y emigran. Dichas células en migración pueden destruir partículas y limpiar el camino para las células que les han de seguir en la migración. Para poder emigrar, las células deben establecer ligandos con el sustrato sobre el que se mueven; estos elementos están dados por la fibronectina, la vitronectina y la epibolina. Las células epiteliales son capaces de emigrar sobre las moléculas de colágena, y su mitosis tiene lugar bajo estímulo de factores de crecimiento epidérmico que son, además, importantes mitógenos de la proliferación celular. La mitosis tarda más en iniciar que la migración, por lo general de 48 a 72 horas después de la lesión. Las células se multiplican y movilizan hasta que entran en contacto con otras células epiteliales, momento en el cual se inhiben. Entonces las células toman una apariencia similar a la que tuvieron en condiciones basales y, a medida que maduran, forman queratina. Cuando las células epiteliales dejan de migrar se inicia la reconstrucción de la membrana basal, que consiste en la formación de un gran número de complejos de adhesión ligados a la red colágena, formando hemidesmosomas y depositando los componentes proteínicos como la colágena IV y la laminina V, más adelante se secreta colágena VII, que fija las estructuras fibrilares. La integridad de la membrana basal es esencial para la fijación de la epidermis a la dermis, y cuando esto no se ha reconstituido, la fijación de la nueva epidermis es inestable.

ANGIOGÉNESIS

El término “angiogénesis” se utiliza para designar la proliferación de nuevos vasos o neovascularización, o bien, el flujo local de células endoteliales. Los monocitos y los macrófagos producen factores que inducen la formación de nuevos vasos por los que se transporta oxígeno y nutrientes a la herida, y secretan sustancias biológicamente activas, estimulados por la baja tensión de oxígeno (pO2) tisular resultante de la lesión, la presencia de ácido láctico y aminas biógenas. Las células que intervienen en el proceso de angiogénesis son las endoteliales, y su actividad resulta de numerosos estímulos quimiotácticos entre los que la fibronectina, la heparina y los factores plaquetarios parecen desempeñar una función importante. Los nuevos vasos se originan como capilares que brotan a los lados de los pequeños vasos a manera de respuesta a los factores angiógenos; emiten seudópodos a través de la lámina basal y se proyectan al espacio perivascular. Después se dividen, se forman vacuolas y se fusionan para crear un nuevo lumen.

MATRIZ DE LA HERIDA (SUSTANCIA FUNDAMENTAL)

 El tejido herido no sólo está formado por células; también es preciso considerar el espacio extracelular, el cual está lleno de macromoléculas que forman una matriz compuesta por proteínas fibrosas embebidas en gel de polisacáridos, hidratados y secretados por los fibroblastos. Las fibras mantienen la unión y las proteínas adhesivas ayudan a mantener fijas las células entre sí. La fibronectina es una proteína a la que se adhieren muchas moléculas y macromoléculas; es un punto de apoyo de los fibroblastos. La laminina es parte de la lámina basal que promueve los ligandos de las células epiteliales. Los glucosaminoglucanos identificados en la matriz son el ácido hialurónico, condroitina, heparitina y el queratán, entre otros. Los proteoglucanos están compuestos por una proteína a la que están unidos polisacáridos en covalencia.

FIBROPLASIA Y SÍNTESIS DE COLÁGENAS

Los macrófagos activados estimulan a las células primordiales que están en reposo y que se localizan de manera predominante a lo largo de los vasos más pequeños; estas células indiferenciadas pueden proliferar con rapidez bajo el estímulo y transformarse en las células esenciales de la reparación tisular: versátiles fibroblastos con capacidad para sintetizar las proteínas especializadas de la cicatrización; miofibroblastos con capacidad contráctil y, en algunos lugares, condroblastos y osteoblastos. Los fibroblastos son células altamente especializadas que el estudiante debe distinguir con claridad de los fibrocitos, los cuales son células en reposo sin funciones mayores de síntesis.Los fibroblastos aparecen entre 48 y 72 horas después de ocasionada la herida, y son estimulados y regulados por factores quimiotácticos complejos que provienen de los macrófagos presentes en la herida. Son los protagonistas de la proliferación y, junto con los nuevos vasos y la matriz, forman el tejido llamado de “granulación”, el cual constituye uno de los signos macroscópicos más objetivos y esperados en la evolución de la herida hacia la cicatrización. En la última década se ha demostrado que los factores de crecimiento y la hormona de crecimiento son esenciales para los eventos celulares relacionados con la formación de este tejido característico de granulación.

La duración de la actividad fibroblástica es variable, por lo común entre 1 y 2 semanas. Las funciones de los fibroblastos son complejas y muchos autores suponen que estas células experimentan numerosos cambios en sus propiedades genéticas manifiestas, es decir, en su fenotipo, con el fin de cumplir todas sus funciones. También es posible que existan subpoblaciones que ya tengan codificada una función especializada. En cualquier caso, la primera actividad evidente de los fibroblastos es la migración y sus movimientos son similares a los de las células epidérmicas cuando se desplazan a lo largo de la matriz de fibronectina; esta migración se logra por la contracción de microfilamentos intracelulares. La replicación de los fibroblastos es estimulada por la hipoxia en el centro de las heridas. Enseguida producen grandes cantidades de proteínas, como colágenas, proteoglucanos y elastina. La producción y depósito de colágenas parece ser la más importante de las funciones del fibroblasto.

Las colágenas son las más abundantes de las proteínas estructurales en los mamíferos. Todas las colágenas tienen una estructura similar y están compuestas por tres cadenas de aminoácidos, cada una de alrededor de 300 nm de largo y 1.5 nm de ancho, con peso molecular cercano a 300, y de ellas se han descrito al menos 16 tipos diferentes, ricas en glicina y prolina. De acuerdo con las cadenas que componen cada unidad o subunidad es posible diferenciar las propiedades y ubicación de la colágena resultante. La trascendencia de estas variaciones en su molécula y los diversos tipos, así como las nomenclaturas radica en que sus propiedades difieren para cada uno de los tejidos involucrados según su edad, localización y fase de maduración. En la cicatrización, la función básica de la colágena es la de proveer integridad estructural y fuerza a los tejidos.

El macrófago parece ser la célula clave en la fibroplasia y en su regulación porque es la célula líder en la migración hacia la herida y la siguen los fibroblastos. Esta migración es estimulada por baja pO2 en la herida, con producción metabólica de lactato; lo anterior origina la angiogénesis y la producción de colágena. A medida que la herida sana, los dos estímulos decrecen y regulan la producción en forma paralela. El fenómeno es muy interesante, ya que todo señala que síntesis y lisis ocurren en forma concurrente, sólo que la destrucción es más lenta al principio y se acelera a medida que la herida madura. Por lo tanto, el contenido de colágena en la cicatriz es el resultado de un equilibrio regulado a nivel biomolecular y, evidentemente, de gran relevancia en medicina, ya que los errores por exceso o por déficit conducen a diversos padecimientos y errores de cicatrización. Para la síntesis de las proteínas necesarias en la fase proliferativa los elementos nutritivos son un factor indispensable y se destacan entre ellos los aminoácidos esenciales, las vitaminas C y E, e incluso, metales como el zinc y el cobre. El aporte de oxígeno tisular es importante para la hidroxilación de la prolina y la lisina, así como para todas las necesidades metabólicas de los fibroblastos y de las células inflamatorias.

CONTRACCIÓN DE LA HERIDA

La contracción de la herida es el mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y no suturada disminuyen durante la cicatrización. Es una disminución gradual del área de la herida por retracción de la masa central del tejido de granulación. Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de la acción de los miofibroblastos que contienen proteínas contráctiles y que se han considerado de manera morfológica y fisiológica una transición entre el fibroblasto y el músculo liso.

La contracción depende de la población celular y de la concentración de colágena en la herida. Al parecer, la fibronectina ayuda a la contracción de la herida y se han demostrado conexiones morfológicas con los miofibroblastos. El fenómeno de contracción en las heridas profundas es fundamental y se le debe 40% de la disminución del tamaño de la lesión.

3.FASE DE REMODELACIÓN

Cuando ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estímulo angiógeno disminuye en intensidad y, al parecer, como respuesta a las tensiones elevadas de oxígeno en los tejidos se inicia un periodo en el que la herida madura, la cual presenta remodelación morfológica, también disminuyen la hiperemia y su vascularidad, asimismo se reorganiza el tejido fibroso neoformado. A esto se le llama fase de remodelación y consiste en el descenso progresivo de los materiales formados en la cicatriz, así como en los cambios que experimenta con el tiempo.

Las macromoléculas dérmicas como la fibronectina, el ácido hialurónico, los proteoglucanos y la colágena funcionan como andamio para la migración celular y soporte de los tejidos. Su degradación y remodelación forman un proceso dinámico que continúa mucho tiempo después de que se restaura la continuidad de la piel. El aumento progresivo del depósito de colágena alcanza su máximo entre 2 y 3 semanas después de la lesión.

Alrededor de 42 días después de la lesión, la cicatriz contiene el total de la colágena que ha de acumular, y por varios años sus propiedades físicas como color, tamaño y flexibilidad, mejoran desde el punto de vista de la función y el aspecto. Este fenómeno es resultado de modulaciones en el tipo de colágena contenida en la cicatriz. La colágena que más se deposita es del tipo III y, durante un año o más, la dermis en la herida regresa a un fenotipo más estable que consiste en colágena tipo I. Este proceso se logra de manera dinámica mediante síntesis de nueva colágena y lisis de la forma anterior. En el proceso se hacen cambios de orientación de las fibras, en los que por lo general se preservan las que están orientadas en forma paralela a las líneas de tensión.

 La remodelación representa un equilibrio entre síntesis y degradación, que se efectúa por medio de enzimas entre las que destacan la hialuronidasa, los activadores del plasminógeno, las colagenasas y las elastasas. Se sabe muy poco de la remodelación a largo plazo. La hialuronidasa inicia su actividad hacia la segunda semana de la evolución de la herida  la cual la producen cuando menos en parte los leucocitos y favorece la diferenciación celular. Los activadores del plasminógeno convierten a esta sustancia en plasmina, la cual, a su vez, degrada algunas proteínas, como la fibrina. Las colagenasas son secretadas por los granulocitos, macrófagos, fibroblastos y las células epiteliales. Su especificidad depende de las células que las secretan, que por lo general están inactivas; sin embargo, son activadas por el efecto de algunas proteasas extracelulares, entre las que se encuentra la plasmina.

TIPOS DE CICATRIZACION

El proceso de cicatrización suele llevarse a cabo sin interrupciones, pero también puede suceder que la evolución resulte modificada debido a imperfecciones. Desde este punto de vista, todas las escuelas quirúrgicas se han ocupado de estudiar la evolución de las heridas, los cambios morfológicos que se observan los han relacionado con los resultados funcionales o estéticos. De este modo se ha creado una clasificación práctica sancionada por una antiquísima tradición y usada por los autores más reconocidos.

CIERRE DE PRIMERA INTENCIÓN:

Es el tipo de evolución que se observa en las heridas en las que no hay complicación, sus bordes son claros y limpios, y sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se unen por medio de fijación, como la sutura quirúrgica.

CIERRE PRIMARIO RETARDADO:

Esta técnica se prefiere en la atención de heridas con contenido bacteriano elevado y contaminadas, en las que si se intenta llevar a cabo la unión por primera intención se dejan atrapadas bacterias en altas concentraciones en el interior y en los tejidos no viables que obstaculizan la evolución óptima. Algunos ejemplos son las heridas producidas por machacamiento o aquellas ocasionadas por el impacto de proyectiles de alta velocidad, así como las heridas en las que el tejido puede estar mortificado sin que sea evidente en la primera inspección.  En esta variedad de cierre el cirujano deja por lo general la herida abierta durante varios días con objeto de permitir que se limpie.

CIERRE POR GRANULACIÓN:

Referencia al tejido granular vascularizado que se observa por tiempo variable en las heridas abiertas que cierran en forma espontánea. Su evolución toma más de 15 días para sanar debido a que las fuerzas naturales de la contracción son complejas y el epitelio debe cubrir mayor superficie

REEPITELIZACION

Las lesiones dermoepidérmicas del tipo de las excoriaciones que sólo implican el epitelio y la porción superficial de la dermis curan por regeneración. Cuando la pérdida de piel no afecta todas sus capas, las células epiteliales residuales, los folículos pilosos y las glándulas sebáceas activan células que emigran y se reproducen para cubrir la dermis expuesta con nuevas células epiteliales. Al no haber depósito de colágena, no se produce contracción o ésta es mínima y, por tanto, no queda cicatriz. El lector está familiarizado con este fenómeno que sin duda recuerda desde su infancia, cuando sufrió la primera excoriación de su piel, misma que al sanar no dejó cicatriz aparente.

CAUSAS DE RETRASO EN LA CICATRIZACION: